Author: Annalisa
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DICHIARAZIONE AI FINI IGIENICO SANITARIA

PER _____________________________________________

-  data inizio/fine della manifestazione_________________________________
- Luogo della manifestazione_________________________________________________

- Manifestazione temporanea con somministrazione di alimenti/pasti 
prodotti presso altra sede    ❑ SI’     ❑ NO
- Manifestazione temporanea con somministrazione di alimenti/pasti 
prodotti presso lo stand        ❑ SI’     ❑ NO
- Manifestazione temporanea con sola somministrazione di alimenti/bevande  
(bar)                                       ❑ SI’     ❑ NO
- Manifestazione temporanea con sola vendita di alimenti senza 
servizio di somministrazione  ❑ SI’     ❑ NO

Tipologia di Alimenti:
- commercializzati    ❑ SI’      quali__________________________________________________
- trasportati               ❑ SI’      quali__________________________________________________
- somministrati          ❑ SI’      quali__________________________________________________
- preparati                 ❑ SI’      quali__________________________________________________

Fornitori :

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

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vengono utilizzati mezzi e/o contenitori per il trasporto  ❑ SI’     ❑ NO

Descrizione stand e attrezzature utilizzate__________________________________________________

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Dichiara, inoltre:

❑ che sono rispettati i pertinenti requisiti generali e specifici in materia di igiene di cui all’art.4 del Regolamento CE N.852/2004 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 29/04/2004 in funzione dell’attività svolta e, per quanto compatibile, il Regolamento Comunale di Igiene;
❑ che l’attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda l’emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l’approvvigionamento idrico;
❑ di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto, ovvero il rinvio dell’iniziativa, ivi  compresa la cessazione dell’attività;
❑ di essere informato che la presente dichiarazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti al fine dell’avvio dell’attività

❑ di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art.76 del D.P.R. 28/12/2000 N.445. 

										   Firma

Data ________________					  ______________________________

Allegati:
- fotocopia documento di identità personale, in corso di validità ai sensi del D.P.R. N.445/2000 (solo per chi non firma digitalmente);
- N. 3 planimetrie, in scala almeno 1:100 (debitamente datate e firmate), con indicazione dei lay-out distributivi degli impianti e delle attrezzature utilizzate.

SPAZIO RISERVATO AL COMUNE
N.B.: L’autenticazione della firma non è necessaria:
      • se la firma viene apposta in presenza:
                             ❑ del responsabile del Servizio Attività Produttive
                             ❑ dell’operatore della stessa unità addetto all’istruttoria

Dalla Residenza Municipale, li ________________	  _________________________________
								         Firma del dipendente

oppure:
      • se la domanda sottoscritta dal richiedente viene presentata (per posta o a mani) con allegata la copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità non scaduto.