Title: RICHIESTA DI DEROGA AI REQUISITI IGIENICO SANITARI ART
Author: BaruzziA

COMUNE DI
	CASTEL SAN PIETRO TERME
Allo Sportello Unico Edilizio e Attivita’ Produttive 
SUE - SUAP
 Piazza XX Settembre, 3 – 40024 Castel San Pietro Terme (BO)
 Telefono SUE 051 6954149 - 6954131
 Fax 051 6954152
 PEC: comune.castelsanpietro@cert.provincia.bo.it

Marca da bollo

Timbro di arrivo | protocollo

INTERVENTI SU BENI CULTURALI – 
PARTE SECONDA D.lgs. n. 42/2004
RICHIESTA AUTORIZZAZIONE

Allo Sportello Unico dell’edilizia per inoltro alla Soprintendenza dei Beni Ambientali e Architettonici dell’Emilia Romagna 
Piazza XX Settembre n. 3 
40024 Castel San Pietro Terme (BO)

Il/la sottoscritto/a:

cognome/
denominazione sociale

nome

nato a | | il |

residente a/
con sede legale a

in via

in qualità di

proprietario
 avente titolo in qualità di

dell’immobile a destinazione |
sito in via | | foglio | | mapp. |
c.f./p.iva | | pec |
tel./fax | | | e-mail |

CHIEDE
ai sensi dell’art. 21 comma 4° del D.Lgs. 22/01/2004 n. 42 e succ. mod. di trasmettere alla Soprintendenza per i Beni Architettonici e Paesaggistici il progetto allegato, al fine di conseguire l’autorizzazione ad eseguire i lavori di       nell’immobile/unità immobiliare sito in Via       . n.______
CHIEDE INOLTRE
che l’autorizzazione della Soprintendenza venga inviato al seguente indirizzo e-mail/pec      
SI ALLEGANO PERTANTO I SEGUENTI DOCUMENTI:
1)	n. 3 copie relazione tecnica;
2)	n. 3 copie documentazione fotografica a colori;
3)	n. 3 copie estratto di P.R.G. e stralcio norme di attuazione del P.R.G.;
4)	n. 3 copie estratto P.S.C. – R.U.E. e stralcio Norme Attuative
5)	indicazione degli estremi del decreto ministeriale di dichiarazione dell’ interesse culturale dell’immobile o copia del decreto;
6)	n. 3 copie elaborato grafico stato di fatto, stato di progetto e tavola comparativa. 
Castel San Pietro Terme, lì      					   	IN FEDE
IL/I TITOLARE/I
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I dati personali raccolti con il presente modello sono trattati dal Comune di Castel San Pietro Terme esclusivamente nell’ambito delle proprie finalità istituzionali per i dati comuni e in caso di dati sensibili per rilevanti finalità di interesse pubblico previste da leggi o da provvedimenti del Garante. I dati possono essere comunicati ad altri soggetti o diffusi, se necessario, per le medesime finalità.