Title: RICHIESTA DI DEROGA AI REQUISITI IGIENICO SANITARI ART
Author: BaruzziA

COMUNE DI
	CASTEL SAN PIETRO TERME
Allo Sportello Unico Edilizio e Attivita’ Produttive 
SUE - SUAP
 Piazza XX Settembre, 3 – 40024 Castel San Pietro Terme  (BO)
 Telefono SUE 051 6954149 - 6954131
  Fax 051 6954152
  PEC: comune.castelsanpietro@cert.provincia.bo.it

Marca da bollo

RICHIESTA di compatibilità PAESAGGISTICA 
(per opere già realizzate)

protocollo

Il/la sottoscritto/a:

cognome / denominazione sociale | | nome | |
nato a | | il | |
residente a/con sede legale a | cap | in via |

in qualità di

proprietario
 avente titolo in qualità di

dell’immobile a destinazione |
sito in via | | foglio | | Mapp. |
c.f./p.iva |
tel./fax | |
e-mail | | pec

Il/la sottoscritto/a tecnico incaricato:

cognome | | nome | |
nato a | | il | |
iscritto all’ordine/collegio | | n. iscrizione | prov.
con studio a | | provincia | |
via | | n. | | cap |
p.iva |
tel./fax | |
e-mail | | pec

CHIEDE
ai sensi dell’art. 167 c. 4 del D.Lgs. 22/01/2004 n. 42 e succ. mod. il rilascio della compatibilità paesaggistica
per il seguente intervento:      
realizzato nell’immobile/unità immobiliare/area sito in Via      
ricadente:
 nella fascia di rispetto del seguente corso d’acqua tutelato:      
 altro vincolo:      

SI ALLEGANO PERTANTO I SEGUENTI DOCUMENTI redatti in conformità al D.P.C.M. 12/12/2005:
1)	n. 3 copie relazione tecnico paesaggistica
2)	n. 3 copie documentazione fotografica a colori dell’intervento e del contesto paesaggistico
3)	n. 3 copie stralcio CTR con localizzazione della zona di intervento
4)	n. 3 copie estratto di P.R.G. e stralcio norme di attuazione del P.R.G.
5)	n. 3 copie estratto P.S.C.-R.U.E. e stralcio Norme Attuative
6)	n. 3 copie estratto tavola PTCP con localizzazione zona di intervento e relative norme di attuazione
7)	n. 3 copie elaborato grafico stato concessionato e stato di fatto
8)	ricevuta versamento diritti di segreteria

Castel San Pietro Terme, lì      
   IN FEDE
IL/I TITOLARE/I

___________________________________

Informativa sul trattamento dei dati personali (D.Lgs. 196/2003 – Codice in materia di protezione dei dati personali)
I dati personali raccolti con il presente modello sono trattati dal Comune di Castel San Pietro Terme esclusivamente nell’ambito delle proprie finalità istituzionali per i dati comuni e in caso di dati sensibili per rilevanti finalità di interesse pubblico previste da leggi o da provvedimenti del Garante. I dati possono essere comunicati ad altri soggetti o diffusi, se necessario, per le medesime finalità.

Le operazioni di trattamento (raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione di dati) sono eseguite da personale comunale o da altri soggetti autorizzati, di norma con mezzi elettronici o automatizzati e seguendo i principi di liceità, correttezza, pertinenza e non eccedenza. L’interessato può esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2006 in particolare: ha diritto di verificare l’esistenza presso il Comune di Castel San Pietro Terme dei suoi dati personali e le modalità di trattamento; può inoltre chiederne la cancellazione, l’aggiornamento o per motivi legittimi opporsi al trattamento o chiederne il blocco. L’istanza per l’esercizio dei diritti può essere trasmessa mediante lettera raccomandata, telefax o posta elettronica o consegnata direttamente al Servizio Edilizia privata e Ambiente.
ULTERIORI INTESTATARI

cognome | | nome | |
nato a | | il | |
in qualità di | | dell’impresa |
residente/con sede legale in | | provincia |
via | | n. | | cap |
cod.fisc. | | p.iva |
pec | Firma |
tel./fax | | |
e-mail | |

cognome | | nome | |
nato a | | il | |
in qualità di | | dell’impresa |
residente/con sede legale in | | provincia |
via | | n. | | cap |
cod.fisc. | | p.iva |
pec | Firma |
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in qualità di | | dell’impresa |
residente/con sede legale in | | provincia |
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cod.fisc. | | p.iva |
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nato a | | il | |
in qualità di | | dell’impresa |
residente/con sede legale in | | provincia |
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